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北京普惠健康保与普通商业险有什么区别?

2021-11-05 15:47:36    来源:经济观察网

刚刚购买了“北京普惠健康保”不久后,在北京工作的白领李奇(化名)又看到了京惠保的上线信息。

就在2020年,京惠保上线时,李奇身边不少亲朋曾购买京惠保,但一向认为自己身体状态良好的李奇没有入手。2021年,体检报告的两项异常指标使得李奇紧张起来,今年7月26日,由北京市医疗保障局指导的北京普惠健康保上线,尽管费用195元,李奇还是在第一时间为自己和家人进行了投保。

10月25日,2021年版京惠保上线,保费79元,有同事想继续购买此类保险时,问起了两者区别。

2020年起,惠民保类产品在全国遍地开花,北京市民也迎来了自己的专属产品,其中区别如何?与普通商业险相比,有着北京医保局和银保监局共同指导的北京普惠健康保有哪些区别,11月4日上,北京普惠健康保项目组就不少客户的疑问进行了答疑(详见后文)。就目前市场上两款类似产品,经济观察网记者进行了对比。

北京普惠健康保项目组答疑

1.“北京普惠健康保”和目前市场上其它商业健康保险产品有何区别?

答:“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商业补充医疗保险。产品由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导,中国银行(601988,股吧)保险监督管理委员会北京监管局负责监督,具有广覆盖、可衔接、可持续的特点。

与市场上商业保险公司自主开展的纯商业化健康保险产品不同,“北京普惠健康保”没有病史限制,无需健康告知,既往症可保可赔,将北京市基本医保参保人员全部纳入投保范围,保费也与年龄脱钩,执行统一的缴费标准,可使用医保个账支付。

2.“北京普惠健康保”是由政府指导的,那政府在政策支持上有哪些具体举措?

答:为了确保“北京普惠健康保”广泛惠及我市医保参保人,市医保局在政策衔接、费用精算、支付方式、理赔结算等多方面提供了积极支持。

在产品设计方面,市医保局对政策的衔接和费用的精算提供支持,希望通过普惠性商业健康保险的制度探索,让老百姓(603883,股吧)用较低的保费,为个人和家庭医疗费用支出风险增加一份保障。

在支付方式方面,允许职工医保参保人员用医保个人账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费,进一步降低了支付门槛。

在理赔结算方面,“北京普惠健康保”医保内保障(自付一+自付二)与大病保险实现一站式结算,无需参保人提交任何索赔流程和单据,为参保人提供更加便利的理赔服务。

3.“北京普惠健康保”保费为195元/年/人,那它的保障范围和待遇水平如何?

答:“北京普惠健康保”的保障目标主要是解决高额医疗费用带来的家庭支出性风险。参保人基本的医疗费用负担由社会保险制度解决,“北京普惠健康保”是在基本医疗保险基础上,解决参保人较高的医疗费用,尤其对于自费的部分,是针对所有参保群体的风险保障。因此,在保费经济实惠的同时,也为参保人员提供了高达300万元的保障额度。

主要提供三大保障责任:

一是医保范围内的个人自付一、自付二医疗费用,包括门诊和住院;

二是医保范围外的个人自费住院医疗费用;

三是100种海内外特定高额药品费用;

总体来说,该保险产品的推出,可进一步提升参保人员的保障水平,减轻大病重病患者的疾病经济负担。

4. “北京普惠健康保”在不同人群中的认可度如何?

答:根据截至9月30日的参保数据,职工医保参保人员占总参保人员的78.2%,城乡居民医保参保人员占总参保人员的20.71%。也有不少企业,为职工办理集体参保,提高企业福利待遇。

按年龄段统计,18岁以下的占总参保人员的7.15%,18至60岁的占总参保人员的64.27%,60岁以上的占总参保人员的28.58%。考虑到北京市民年龄结构、健康保障需求和产品可持续发展,目前参保人员的年龄段构成是相对合理的。

总的来说,“北京普惠健康保”广受不同职业以及全年龄段人群的认可。此外,6.7万市民选择医保个账支付,可见这项便利化投保政策也广受市民认同。

5.个人参保结束,企业参保如何办理?

答:为满足企业团单投保需求,有意向的企业可通过中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险(601601)、中国平安(601318)五家保险公司的线下渠道集体投保。

6.“北京普惠健康保”要一年一买,未来能够一直保持195元的低价吗?

答:“北京普惠健康保”是由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安5家大型保险公司以共保体的形式承办运营的,北京市医疗保障局对政策的衔接和费用的精算提供支持。根据精算情况,目前的保费价格在一段时间内将具有一定的稳定性。同时,按照普惠利民的原则,要求商业保险公司根据产品的经营状况,动态调整保障待遇水平,让老百姓最大程度享受实惠。

7.政府部门在“北京普惠健康保”便捷式理赔方面做了很多支持指导工作,那么具体何时开始提供理赔服务?

答:随着个人参保期的结束,“北京普惠健康保”的承保和服务工作也在有序推进。为了和医保保障期间保持一致,“北京普惠健康保”的保障期为2022年1月1日至2022年12月31日,相关理赔工作将从明年1月1日正式开启。

对于医保内责任(自付一+自付二),与大病保险实现一站式结算,无需参保人提交任何索赔流程和单据,为参保人提供更加便利的理赔服务。

对于医保外责任/特药责任,可关注“北京普惠健康保”微信公众号,依次点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】即可线上申请理赔,也可携带理赔相关材料到“北京普惠健康保”线下服务网点申请理赔。

8.“北京普惠健康保”的100种特药具体有哪些?国内特药与海外特药都怎么理赔?

答:进入“北京普惠健康保”微信公众号,在“保单信息”中点击“保障介绍”,即可在《北京普惠健康保保障详情》中查看100种特药目录。

国内特药理赔:参保人持规定医院开具的处方可在指定医院或药店购药,事后可通过“北京普惠健康保”微信公众号线上申请理赔,也可用药前申请在指定药店购药,可送药上门,只需支付参保人应自行承担的部分,享受免垫付的特药服务。

国外特药理赔:无需出国,在指定医疗机构就医(含博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院)即可在线上正常申请理赔;也可用药前申请到指定医疗机构就医,可申请特药费用垫付,只需支付参保人应自行承担的部分。

9.关于特药/医疗费用理赔,应该注意哪些?

答:关于特药理赔,在与医生确定治疗方案前,请您仔细阅读北京普惠健康保《特定药品目录》清单中的药品以及“适应症限制”部分、《理赔须知》、《产品说明书》,准确了解产品报销范围及限制,如有不清楚,请您拨打客服电话4008207029(国内特药)、010-21346365(国外特药)进行咨询。

关于医疗费用理赔,在进行检查及治疗前,请您仔细阅读北京普惠健康保《产品说明书》,包括但不限于责任免除部分,准确了解产品报销范围及限制,如有不清楚,例如,您无法确定拟使用的治疗或药品、材料、检验、检查等项目是否在北京普惠健康保报销范围内时,请您拨打4000761788进行咨询。

10.“北京普惠健康保”免责条款有哪些?为什么要免责?

答:在符合“北京普惠健康保”赔付条件的情况下,参保人均可正常申请理赔。但责任免除所列明的范围是不赔付的,比如投保人对被保险人的故意伤害、被保险人酒后驾驶、美容手术、牙科治疗、不孕不育治疗、妊娠等,以上都不在“北京普惠健康保”的赔付范围。设置免责条款是为了防范道德风险,控制赔付成本,有利于项目持续运营。(姜鑫)

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